上直肌转位联合内直肌后徙治疗展神经麻痹性内斜视手术一例

段校伟

邯郸爱眼医院斜弱视，河北邯郸 056000

外展神经在颅底的经路长，患病的机会较其他眼球运动神经为多。颅脑外伤颅底骨折常累及外展神经，导致麻痹性内斜视^[1]。外展神经麻痹导致外转功能严重受损，继发大角度内斜视，患者出现明显复视和代偿头位，往往需要手术治疗，来改善复视及代偿头位^[2]。我科收治1例颅脑外伤导致的展神经麻痹性内斜视患者，应用上直肌转位术（SRT）联合内直肌后徙术（MRC），效果满意，现报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者，男，48岁，主因右眼内斜视伴双眼视物重影2年于2019年12月2日就诊。患者2年前车祸后昏迷1天，意识清醒后出现右眼内斜视，不能外转，伴双眼视物重影，全身肢体活动无障碍，头颅CT、MRI、眼眶CT检查均未见异常，给予神经营养药物等治疗（具体药物不详），症状未见好转，近两年来病情稳定。既往体健，无全身疾病史，否认眼部手术史，否认戴镜及过敏史。

二、检查

患者体格检查：双眼眼前节未见明显异常。裸眼视力：右眼0.6，左眼1.0；小瞳下验光结果：右眼-1.25DC*110=0.9左眼平光=1.0。眼压：右眼18.5mmHg 左眼17.6mmHg；双眼眼底照相未见异常（图1）。眼位检查：角膜映光OS注视，OD+10°，OD注视，OS+35°；眼球运动：右眼外转受限，余方向均正常，左眼各个方向均无受限；同视机检查：OS注视：他觉斜视角=+15°，OD注视：他觉斜视角=+40°；三棱镜+遮盖：OD注视 33CM +80△5M +80△OS注视 33cm+25△5m+25△；患者术前眼位照（图2）。

图1 术前双眼眼底照相

图2 术前眼位照

三、诊断与鉴别诊断

诊断：右眼展神经麻痹性内斜视；右眼屈光不正。

鉴别诊断：先天性内斜视；Duane眼球后退综合征；眶内壁骨折。

四、治疗

由于患者患病2年，经保守治疗未见好转，病情稳定，全身无其他禁忌症，综合考虑行右眼斜视矫正术，于2019年12月2日在局部浸润麻醉下“行右眼内直肌后徙联合上直肌转位术”。

五、治疗结果

术后第一天，双眼复视消失，复查眼部情况：右眼结膜充血（+++），切口对合平，缝线在位，眼位检查：角膜映光正位，眼位运动：右眼外转刚过中线，余方向均正常，左眼各个方向无受限，术后眼底照相（图3），术后眼位照（图4）。患者术后三个月复查：第一眼位正位，右眼外转过中线，正前方无复视；术后一年复查：第一眼位正位，右眼外转过中线，复视消失，左眼情况同前。

图3 术后双眼底照相

图4 术后第一天眼位照

讨论

本例患者临床表现为右眼内斜视伴视物重影，右眼外转明显受限，对于此类疾病，首先要排除临床上引起外转受限伴复视最常见的因素：1、先天性内斜视：本病可有眼球外展不足，做被动转头试验可以鉴别，但患者无外伤史；2、Duane眼球后退综合征：先天性眼球运动异常，Ⅰ型有患眼外转受限，第一眼位可是正位、内斜或外斜，内转时睑裂缩小，眼球后退，主要是由于部分内直肌神经纤维支配了外直肌，导致外转受限以及内转时内直肌和外直肌同时收缩，眼球内陷；3、眶内壁骨折：可引起内直肌及周围组织嵌顿与筛窦，患眼成内斜视及眼球外转受限，有外伤史，向外牵拉内直肌有阻力，眼眶CT可显示眶骨折部位和嵌顿组织影响。

外展神经麻痹具有一定的自愈性，发病早期可行营养神经、A型肉毒者素注射等治疗^[3] ，保守治疗半年以上再行眼外肌手术治疗，由于该患者已患病2年，保守治疗，未见好转，故考虑手术治疗。常用的手术方式有：1、常规超长量MRC联合外直肌缩短术：但是其术式往往达不到眼位矫正和改善外转受限程度的效果，且容易欠矫。2、Jensen联结术和可调整的部分肌腱转位术^[4] 3、Johnston等^[5]提出只通过SRT（合并或不合并MRC）就可以矫正眼位，从而减少手术次数，并降低了眼前节缺血风险。

综上，该患者选择SRT合并MRC术式，有如下优势：1、手术痛苦小，可术中调整缝线2、远期眼位稳定,避免分次手术3、如果术后欠矫后，可二次转位下直肌，操作不受影响4、不产生新的垂直，旋转斜视。患者术后内斜视度、外转受限程度明显改善，双眼视功能恢复概率提高，长期观察效果稳定且未见明显有症状的新发垂直斜视和旋转斜视。因此，SRT联合MRC在外展神经麻痹性内斜视患者的临床治疗中值得推广应用。

参考文献

[1] 武正清.外展神经麻痹性内斜视的手术治疗[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(8):612-613.

[2] 许丽敏,荣军博,郎丽娟,等.上直肌转位联合内直肌后徙术治疗外展神经麻痹性内视的临床疗效[J].眼科新进展,2021,41(9):857-860.

[3] 吴晓.A型肉毒毒素在麻痹性内斜视治疗中的应用[J].中华眼科杂志,2002,38(8):457-461.

[4] 甫拉提·阿布都热衣木,刘黎明,陈星.外展神经麻痹非共同性内斜视的手术治疗[J].临床眼科杂志,2012,20(1):50-51.

[5] 司明宇,杨士强,郭新,等.上直肌转位联合内直肌后徙术在治疗外展神经全麻痹中的应用[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2015,17(4):201-205.