全身麻醉气管插管后重度支气  痉挛“寂静肺”成功救治1例

全身麻醉气管插管后重度支气

痉挛“寂静肺”成功救治1例

李广川   纪志敏   孙桂生 邯郸爱眼医院麻醉科，河北邯郸   056000

1.病 例 资 料 病史回顾：患者，男，48岁，ASA Ⅱ级，体重65kg，身高168cm，入院诊断“右侧耳鼓膜穿孔”。拟在全麻下行“右侧耳鼓膜修补术”。既往慢性支气管炎20余年，（哮喘病史，术后追问），每遇上感后咳喘加重，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。术前检查：各项化验检查均在正常范围内。心电图：窦性心律。胸片：两肺、心膈未见明显异常。

麻醉经过：患者于2020-12-25 16：15入手术室，常规建立静脉通路，监测生命体征P 80次/分 R18次/分 SPO2 96%   BP 120/80mmHg，16:20经面罩预吸纯氧5min后，静注咪达唑仑 2mg，舒芬太尼 20ug，顺阿曲库铵 10mg，丙泊酚 150mg，托烷司琼 5mg，地塞米松 10mg，手动控制呼吸，气道压由25cmH2O逐渐降至12cmH2O，3min后可视喉镜下经口插入直径7.0#气管导管，深度距门齿22cm，气囊充气后手控呼吸阻力非常大，气道压为35cmH2O-50 cmH2O，不能压入气体，胸廓无起伏，听诊双肺未闻及呼吸音，遂检查导管是否在气管内，可视喉镜下查导管在位确切，手控加压通气，听诊双肺仍未闻及呼吸音，此时P 90次/分，BP   130/80mmHg，SPO2 逐渐下降至85%，在迅速排除回路堵塞、滑脱、插管过深、肺水肿、严重过敏反应和误吸等因素后，高度怀疑患者此时发生了临床罕见的麻醉后重度支气管痉挛，即“寂静肺”。

麻醉处理：急给予甲强龙40mg静注，氯化琥珀胆碱100mg静注，氨茶碱250mg静点，七氟烷浓度调整至8%加深麻醉，氧气流量改为6L/min，手控加压通气，2min后气道压略下降，听诊双肺可闻及少量哮鸣音，此时潮气量可达300ml-350ml，改机控通气，5min后气道压又上升至40cmH2O-50 cmH2O，潮气量逐渐下降至80ml，改为手控加压通气，立即给予氯化琥珀胆碱100mg静注，肾上腺素10ug静注，苯海拉明20mg肌注，甲强龙500mg静点，右美托咪定40 ug/h泵注，5min后气道压逐渐降至23cmH2O-27cmH2O，暂停手术，七氟烷浓度调整至3%，右美托咪定调整为20 ug/h泵注，丙泊酚240mg/h维持，改为机控通气，25min后患者自主呼吸逐渐恢复，停用七氟烷，15min后停止泵注丙泊酚，脱氧5min，血氧饱和度维持在 97%-98%，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。随后患者突然出现躁动、呼吸困难，听诊双肺可闻及广泛哮鸣音，给予沙丁氨醇气雾剂（此时刚从院外药房购买回来）5揿气管导管内喷射，丙泊酚100mg静注，此时 HR 80次/分 R16 次/分 SPO2 98%   BP 220/130mmHg，地尔硫卓10mg静注，5min后患者呼吸困难缓解，HR 78次/分 R18 次/分 SPO2 98%   BP 150/90mmHg，患者逐渐清醒，肌力恢复，充分吸引分泌物后顺利拔出气管导管，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，自诉无明显不适，面罩吸氧，观察40min，患者生命体征平稳，于18:15步出手术室。

术后转归：患者于2020-12-27日在局麻下行“右侧耳鼓膜修补术”。

2.讨   论

2.1“寂静肺”的发生原因分析

“寂静肺”通常是指支气管哮喘患者因支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象[1]。本例患者既往曾诊断为“慢性支气管炎”，患者偶有咳嗽、咳痰，近期无感冒、咳嗽，但术后仔细追问病史，发现有哮喘病史，未规律用药，所以麻醉诱导期出现严重的支气管痉挛，考虑其呼吸道有慢性炎症，气道高反应性，迷走神经张力较高，稍经激惹即可出现支气管痉挛的发作。所幸，对病情判断正确，处理及时果断，经加压给氧及静脉给予氨茶碱、糖皮质激素、加深麻醉后，患者缺氧状态得到改善。

2.2“寂静肺”临床表现及诊断

围术期严重支气管痉挛，即“寂静肺”，是一种气道的危重症象，具有发病急、病程进展快等特点，其临床表现对于其诊断具有重要意义，包括听诊双肺无呼吸音、人工通气阻力极大呈“铁肺”手感、气道压急剧升高、低氧血症等。围术期“寂静肺”与哮喘具有相类似的发病机制[2]。因而，对于上呼吸道感染、哮喘以及过敏体质等气道高反应患者，在麻醉诱导和拔管过程中，麻醉医师需提高警惕。在全身麻醉时，因呛咳反射被抑制，气道黏膜功能受损，咽颚肌张力降低，膈肌功能受抑制以及气道分泌物增多等一系列生理机能改变，与“寂静肺”的发生有明显相关性。尤其是症状未完全控制的哮喘患者以及长期吸烟史并伴有近期上呼吸道感染的患者发生围术期“寂静肺”的概率显著增高。

2.3“寂静肺”的预防

为预防围术期“寂静肺”的发生，术前应详细了解患者病史，对上呼吸道感染以及哮喘患者，控制病情在稳定水平，术前需进行呼吸功能测定，必要时请呼吸内科会诊。此外，为预防围术期“寂静肺”的发生，还需要在围术期维持适当的麻醉深度，并要注意进行气道内操作时，动作轻柔，尽可能减轻对气道的刺激。在浅麻醉状态下，镇痛、肌松不完全以及气管插管、气管拔管、吸痰等气道内操作和手术牵拉等刺激均与围术期“寂静肺”的发生显著相关。并且，当气管导管插入过深刺激隆突时，可引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛，严重者也可导致“寂静肺”的发生。尤其需要注意的是，气管插管后一旦出现听诊双肺无呼吸音，人工通气阻力极大呈“铁肺”手感，气道压急剧升高，不应急于拔除气管导管，首先需要借助可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管是否在气道内，从而有效避免盲目拔管、再插管等机械性操作对气道的不必要刺激。因其不仅可能会加重气道痉挛状态，甚至可能出现因无法完成再次气管插管操作，不能建立安全、有效的气道，从而威胁患者围术期生命安全。

2.4“寂静肺”的治疗

如果患者临床表现与“寂静肺”极为相似，并快速排除回路阻塞、滑脱、插管过深、肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应和误吸等因素后，应迅速给予积极、有效的治疗。包括：①立即增加吸入纯氧浓度，加大氧气流量，进行手动通气维持氧合，并且增加吸入七氟醚浓度至最大，静注丙泊酚增加麻醉深度。②应用β2受体激动剂，如经气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂8~10揿至气管内以扩张支气管。③肾上腺素因具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，并且其α受体作用可以改善黏膜水肿，是缓解“寂静肺”的首选药物，通常首次10~30 μg静脉滴注，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况逐渐增加剂量，但由于肾上腺素的α受体作用，需要密切监测，防止心动过速以及高血压的发生。④氢化可的松和甲强龙具有抗炎、减轻气道水肿的作用，采用氢化可的松100 mg或甲强龙80 mg静脉滴注，均有利于更好地进行气道管理。

本病例抢救成功之处：（1）及时准确判断出由于气管插管引起的支气管痉挛，迅速排除全身过敏反应诱发的支气管痉挛及张力性气胸等；（2）处理及时，在吸入高浓度七氟烷，加压给氧，吸入支气管扩张剂，静脉给予甲强龙、氨茶碱、肾上腺素等药物使支气管痉挛迅速得到缓解，直至消失。教训：术前详细询问病史，特别是有呼吸道慢性炎症或哮喘史的患者，高度重视哮喘及其他气道高反应患者的术前评估，虽然近期没有发作，物理或化学刺激依然可诱发发作，术前可给予抗胆碱能药物、激素雾化吸入，降低气道高反应性，插管前静脉注射利多卡因也能有效降低气道反应性。做好充分的术前评估，并采用合适的麻醉药物及气道管理工具进行预防，一旦发生“寂静肺”，要迅速诊断，避免盲目拔管、再插管，并采取及时、有效的处理以保障患者围术期的安全。

参考文献

[1]韩传宝,周钦海,孙培莉,等.哮喘患者围术期麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,
2013,
29(8):
820-822.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,
2016,
39(9):
675-697.