Nd：YAG激光联合凉血散瘀汤治疗Valsalva视网膜病变1例

丁恩亮 丁恩光

邯郸爱眼眼科医院，眼底病科，河北邯郸 056000

关键词：Valsalva视网膜病变；Nd:YAG激光；中西医结合

临床资料

一、一般资料

患者女，51岁，因左眼突然视物不清4小时于2023年6月1日至邯郸爱眼眼科医院就诊。患者4小时前在自家小院拔草，起身时突然出现左眼视物不清，不伴眼红眼痛，无恶心呕吐等其他不适。否认眼部外伤史、手术史。既往高血压病史3年，血压最高150/110mmHg。发现心房颤动1年余。

二、检查

眼部检查：右眼视力0.9，矫正1.0；左眼指数，矫正不提升。右眼左眼眼压分别为16mmHg、17mmHg。双眼结膜无充血，角膜清，晶状体C2N0P0混浊，玻璃体轻度浑浊。裂隙灯下眼底检查：右眼未见异常；左眼视盘界清色可，全视网膜可见散在出血点，上下血管弓之间可见边界清楚椭圆形的视网膜出血病灶，大小约6个视盘直径（disc diameter，DD），黄斑区积血遮挡窥不清（图1）。光相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑中心凹结构窥不清，局部网膜神经上皮层脱离，内界膜下可见高反射信号遮挡下方组织信号（图2）。双眼及附属物+球后全部血管彩超示：左眼黄斑区隆起，双侧眼动脉血流速度降低，双侧视网膜中央动脉、睫状后短动脉血流动力学未见明显异常。双眼ERG：双眼黄斑区中心振幅密度降低。双眼VEP未见异常。凝血：纤维蛋白原1.96g/L↓；血同型半胱氨酸测定25.8umol/L↑；心电图示：心房颤动、非特异性T波异常（V4，V5）。

图1 患者初诊左眼眼底像 左眼视盘界清色可，全视网膜可见散在出血点，上下血管弓之间可见边界清楚椭圆形的视网膜出血病灶，大小约6DD，黄斑区积血遮挡窥不清

图2 患者初诊左眼光学相干断层扫描（OCT）像 左眼黄斑中心凹结构窥不清，局部网膜神经上皮层脱离，内界膜下可见高反射信号遮挡下方组织信号

三、诊断

1.Valsalva视网膜病变(左眼) 2.内界膜下出血(左眼) 3.点状白内障(双眼) 4.高血压病3级（极高危）5.慢性心房颤动

四、治疗

左眼行Nd：YAG激光切开内界膜引流出血治疗，同时予七叶皂苷钠片口服，3次/日以减轻视网膜水肿；注射用胰蛋白酶 1.25万iu+灭菌注射用水2ml/日，肌肉注射，促进出血吸收；同时中药予凉血散瘀汤加减，具体用药如下：赤芍 10g，地黄 10g，牡丹皮 10g，夏枯草 10g，蒲黄 10g，白茅根30g，藕节12 三七粉3g。

五、治疗结果、随访及转归

激光术后2天左眼视力0.12，黄斑结构不可见；激光术后6天左眼视力0.4，黄斑中心凹部分显露。激光术19天，左眼视力0.5，内界膜下出血基本吸收。

图3 患者行Nd：YAG激光切开后，左眼眼底变化像

图4 患者术后左眼OCT像，4A示激光切开后6天，4B示激光切开后19天

讨论

Valsalva视网膜病变由Duane在1972年描述，是因用力做提拉、推举重物、排便、呕吐、哭喊等动作时，声门关闭，胸腹腔压力升高，外周静脉血压急剧上升，压力传导至眼内致视网膜表面毛细血管破裂出血产生的视网膜病变 ^{[ 1,2 ]}。

在大多数情况下，治疗仅需要观察随访。尤其是直径小于1个视盘直径的出血，往往在短时间内自发消退。较大出血灶的自发吸收可能需要数月甚至更长的时间，这种情况下可以选择Nd∶YAG激光进行内界膜切开治疗，使内界膜下积血进入玻璃体腔而加快吸收。激光切开位置应避开黄斑，选择出血位置较低部位，便于积血引流。仅有少数患者需行玻璃体切割手术 ^{[ 3,4 ]}。本例患者出血面积大约为6DD，及时采用Nd：YAG激光，将积血引流至玻璃体腔，同时联合凉血化瘀的中药，促出血的吸收，术后6天左眼视力0.4，黄斑中心凹部分显露。激光术19天，左眼视力0.5，内界膜下出血基本吸收。

综上所述，对于较大面积的Valsalva视网膜病变，及时采用Nd∶YAG激光联合中药治疗，不仅有助于减少黄斑区出血块的聚集，还将出血释放到玻璃体腔，便于出血尽快吸收。同时，中医药在促进出血吸收方面发挥了积极作用，避免了血液长时间凝固所引起的不良后果。中西医结合，优势互补，疗效显著。

参考文献

[1]Duane TD . Valsalva hemorrhagic retinopathy[J]. Am J Ophthalmol, 1973,75(4):637-642.

[2]Hassan M , Tajunisah I . Valsalva haemorrhagic retinopathy after push- ups[J]. Lancet, 2011,377(9764):504.

[3]Celik Dulger S . Valsalva retinopathy: long-term results and management strategies[J]. Eur J Ophthalmol, 2021, 31(4):1953-1960.

[4] 刘潇骁,俞素勤,王宁.儿童Valsalva视网膜病变1例[J].中华眼底病杂志,2024,40(6):470-471.