虹膜后粘连性小瞳孔下行飞秒激光辅助白内障手术1例

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发表时间:2023-12-01 07:00作者:王文亮 宁文凯

王文亮 宁文凯

邯郸爱眼眼科医院白内障科,河北邯郸056000


飞秒激光技术在白内障手术领域的应用,为复杂白内障提供更安全与精准的术式[1]。但飞秒激光辅助白内障摘除术(femtosecond laser-assisted cataract surgeryFLACS)有很多相对禁忌症,如眼眶疾病、睑裂狭小、眼睑变形、角膜疾病、前房内存在其他物质、瞳孔大小等因素都影响正常操作[2]。本院收治一例白内障合并虹膜后粘连患者,行FLACS联合人工晶体植入术,疗效满意,现报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者男性,68岁。主因双眼视物不清1年,加重6个月于2023年5月13日来邯郸爱眼眼科医院白内障科就诊。

二、检查

右眼裸眼视力0.08,矫正视力:-2.00-2.50×150°=0.4。眼压14.3mmHg。裂隙灯:结膜无充血,角膜透明,前房中央深度2CT,周边深0.5CT,虹膜近瞳孔边缘3点处可见极化膜,3点处对光反射固定。散瞳后瞳孔呈D字样,1-5点处虹膜与晶状体前表面粘连(图1)。晶体混浊(N2C1P2)。直接眼底镜检查:右眼模糊可见视盘边界清,色淡红,血管走向良好,黄斑区窥不清。Master700:AL 22.69mm,ACD 2.54mm,LT 5.09mm,WTW 11.5mm,K1 42.91D@109°,K2 44.51D@19°。角膜内皮计数:2492个/mm²。眼部B超:玻璃体混浊,玻璃体后脱离。OCT:黄斑区网膜局部RPE层隆起。根据检查报告,患者右眼散光大于75°,经人工晶体在线计算器计算,予患者右眼植入Alcon SN6AT5单焦点人工晶状体,球镜24.0D,切口140°,晶体位置18°。左眼裸眼视力0.6,矫正视力:+1.5-1.00×90°=1.0。眼压14.0mmHg,晶体混浊(N1C1P1),余眼部检查未见明显异常。

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图1 患者右眼前节照片

三、诊断

1.老年性白内障(双眼) 2.虹膜后粘连(右眼) 3.屈光不正(双眼) 4.玻璃体混浊(双眼)5.2型糖尿病

四、治疗

右眼在表面麻醉下行虹膜后粘连分离+飞秒激光辅助白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术。术中常规消毒铺单,贴眼用粘膜,开睑器开睑,0.5%聚维酮碘溶液0.2ml消毒结膜囊,生理盐水冲洗结膜囊。首先在手术显微镜下用1.0mm乳化专用刀在3点位做透明角膜辅助切口,注入粘弹剂,用晶体调位勾钝性分离9-10点位虹膜后粘连,使瞳孔扩大至5.0mm以上(图2)。再次注入粘弹剂保持前房深度及眼压,后转移至飞秒激光手术间,行飞秒激光PI链接、接触角膜,激活抽吸(Dock),输入参数等常规操作,给予患者囊口直径设计为5.0mm,劈核为6分法(图3)。飞秒激光结束后,再次步入超声乳化手术间,常规消毒铺单,贴眼用粘膜,结膜囊消毒,生理盐水冲洗结膜囊,用2.2mm超声专用刀,在角膜140°处做透明角膜主切口,常规超声乳化手术,植入SN6AT524.0D人工晶状体,轴位18°IA冲洗前房粘弹剂,前房成形,前囊口居中,晶体位置良好(图4),眼压TN

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图2 术中虹膜后粘连钝性分离后

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图3 飞秒激光6分法劈核后

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图4 FLACS联合人工晶体植入术后

五、治疗结果、随访及转归

右眼术后第一天远视力:0.8。眼压14.0mmHg。裂隙灯检查:角膜无水肿,切口对合密闭良好,前房中央3CT,周边1.0CT,KP(-),前房闪辉(-),瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,人工晶体位置居中,轴位良好。术后第7天、1个月右眼远视力0.8,眼压正常,前房KP及闪辉(-),瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,人工晶体居中。

讨论

白内障为全球范围内首位致盲性眼病。据世界卫生组织的统计,2010年白内障占致盲性眼病的51%,全球白内障患者人数高达2000万人[2]。手术是白内障的首选治疗方案。FLACS不仅在常规白内障手术中显现出优势,也为复杂性白内障提供了更安全的术式。但FLACS有很多相对禁忌症,如眼眶疾病、睑裂狭小、眼睑变形、角膜疾病、前房内存在其他物质、瞳孔大小等因素都影响正常操作[3]

本例报道中,患者术前虹膜3点处可见极化膜,虹膜1-5点位有后粘连,对光反射固定,瞳孔欠圆,散瞳后瞳孔呈D字形,瞳孔直径约4mm大小,小于5.0mm,直径仍低于撕囊直径,撕囊困难,术后发生前囊撕裂、前囊口小不圆,不居中,后囊破裂、晶状体皮质残留及玻璃体丢失等风险增高[4]。为解决这一问题,我们将常规FLACS手术顺序,从飞秒激光-超声乳化,改为先做侧切口-注入粘弹剂-钝性分离虹膜后粘连-分秒激光-超声乳化联合人工晶状体植入。不仅解决了瞳孔小、瞳孔不圆,无法实行飞秒激光辅助手术,也完美解决了虹膜后粘连问题。术中采用侧切口和虹膜后粘连分离切口为同一切口,避免了用虹膜拉钩时做角膜切口对角膜的损伤,减少了角膜的切口数量,减轻了因角膜切口造成的角膜术源性散光[5-6]。FLACS过程中也发现前房用粘弹剂填充,PI对接、负压吸引对侧切口密闭性无明显影响,对激光能量衰减无影响,前房深度、眼压无明显变化[7],术后观察前囊口圆居中,晶体位置居中,人工晶体散光轴位良好,前房房闪、KP均为(-),术后无明显并发症。这种手术方式经过临床观察是安全可行的,希望能在临床工作中能有更多病例来进一步验证其安全性、实用性。使FLACS在于复杂性白内障拓展更多的方法,为广大患者提供适合的手术方案,提高术后视觉质量。


参考文献

[1] 赵会芳,赵春梅,刘湘云.飞秒激光辅助白内障手术的研究进展[J].中国中医眼科杂志 2022;32(3):242.

[2] 刘奕志.飞秒激光辅助白内障手术[J].中华眼科杂志 2014;50(2):158.

[3] 姚克,汤欣,毕洪生,等.我国飞秒激光辅助白内障摘除手术规范专家共识[J].中华眼科杂志 2018;54(3):328.

[4] 曹丹敏,王勇,黎晗.飞秒激光辅助治疗穿透性角膜移植术后白内障一例[J].中国实用眼科杂志 2016;34(5):515.

[5] 陈良桔,孙堂胜,赵广愚等.伴有虹膜后黏连白内障超声乳化手术疗效探讨[J].中国实用眼科杂志 2018:;36(2):145-148.

[6] 金海鹰,赵培泉,娄炜.植入性囊袋拉钩固定晶状体囊袋的技术要点[J].眼科学报 2023;38(2):132.

[7] 张广斌,陈伟,毛祖红.飞秒激光辅助白内障手术并发症及处理[J].中国实用眼科杂志 2016;34(3):236.


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