先天性白内障伴高度近视双焦散光应用1例

张慧方，李慧慧

056000 河北省邯郸市，邯郸爱眼医院，白内障科

通信作者：郭居进，验光师

先天性白内障为出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊，是儿童常见的眼病，可为家族性或散发，可伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。其发生与遗传因素有关，常为染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内特别头3个月宫内病毒感染，应用某些药物，暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病，甲状腺功能不足，营养和维生素极度缺乏等，均可使晶状体发生浑浊，也有一些病例原因不明。

1. 病例资料：

患者郭某，男性，20岁，主诉“双眼进行性视力下降10年”。发现“糖尿病”20天，否认胚胎时期宫内感染史，否认早产、吸氧史，否认外伤等其他病史。家族中无相关病史。眼部检查：双眼视力：右眼：手动，左眼：0.04，眼压：右眼：21.3mmHg，左眼：19.3mmHg，双眼结膜无充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔等大，约3mm，散瞳后右眼晶状体C5,左眼C3；玻璃体：右眼窥不入，左眼：玻璃体混浊；眼底检查：右眼窥不入，左眼：隐约可见视盘界清色淡，盘周可见近视弧形斑，豹纹状眼底改变，血管走形、比例大致正常，黄斑区窥不清。双眼球位正，运动无受限。辅助检查：双眼泪液分泌试验（Ⅰ）：右眼2mm，左眼13mm，双眼泪道：通畅。双眼角膜内皮计数：右眼：1109个/mm2，左眼：2741个/mm2，六角形细胞占比均为64%。眼部B超：双眼玻璃体混浊，后巩膜葡萄肿。左眼OCT（黄斑）：左眼黄斑中心凹结构浅平，视盘侧上方视网膜牵拉，视网膜局部呈囊腔样改变，外层信号变薄。左眼OCT（视神经）：左眼视盘下方神经纤维层厚度变薄，鼻侧达临界值。

图1：双眼Master700

图2：右眼角膜地形图

图3：左眼角膜地形图

图4：左眼屈光力分布图

图5：左眼屈光四图

由图1，我们不难分析出，该患者双眼为长眼轴，曲率在正常范围内，左眼角膜散光较大为2.47D，图2为右眼角膜地形图，在角膜前表面陡峭轴上、下方曲率差值较大，经计算Kappa角偏大。图3-5，左眼Master测的角膜散光同角膜地形图进行比对分析，角膜散光接近，以角膜前表面散光为主，角膜后表面为0.2D，B/F为82.8%，球差、不规则散光不大，Kappa＜0.5,角膜散光规则为顺规散光，4.0mm以内角膜曲率和散光一致性好。

（2）诊断：1、双眼先天性白内障2、双眼高度近视眼3、双眼后巩膜葡萄肿4、右眼干眼症5、2型糖尿病

（3）公式选择与计算

由图1-2综合分析右眼不适合植入三焦点或双焦点人工晶体。

图6

图7

图6为左眼人工晶体公式优选与眼轴之间的关系图，经过Barrett公式计算（图7）后代入ZMT双焦散光计算后选择ZMT400,5.0D人工晶体的方向：92°，切口：130°。

（4）治疗：（1）、右眼飞秒激光辅助+白内障超声乳化摘除+人工晶体植入，晶体选择：AQBH，2.0D；（2）、左眼飞秒激光辅助+白内障超声乳化摘除+人工晶体植入，晶体选择：ZMT400，5.0D

（5）术后情况：视力：右眼：手动，左眼：0.6，近视力：0.6，验光：右眼：不提高，左眼：+0.25-0.75*100=0.8。术后一个月查视力：右眼：指数/30cm，左眼：0.8，近视力：0.8

（6）术后右眼眼底情况：视盘界清色可，盘周可见近视弧形斑，豹纹状眼底改变，血管走形、比例大致正常，黄斑局部色素紊乱，中心凹反光不清。右眼OCT（黄斑）：黄斑中心凹结构浅平，网膜局部外层信号萎缩，RPE隆起。右眼OCT（视神经）：模糊可见视盘结构在位。考虑患者右眼先白进展前视力也已下降，且不能提高，补充诊断：右眼弱视。

2. 讨论

先天性白内障是一种常见的儿童眼病，是造成儿童失明和弱视的重要原因，而高度近视可导致视力下降、近视性黄斑劈裂、脉络膜萎缩等，当高度近视合并白内障可导致眼部疾病进一步加重，增加致盲的风险，需尽早进行干预治疗[1]。本病例双眼先天性白内障合并高度近视且左眼散光较大，患者本人对远近需求较高。而双焦点人工晶体可以为患者提供较满意的远、近视力，那么当下矫正散光迫在眉睫，方法有戴镜、术中松解角膜、准分子及飞秒激光矫正等，但这些方法大部分可能发生散光回退，甚至散光增加等不良情况。而双焦点散光人工晶体能将光能分配到不同焦点，远焦点光下降使散光对患者造成的模糊图像影响变小，且能术中矫正散光，故选择具有矫正散光功能的人工晶体具有一定优势[2]。非球面多焦点散光矫正型人工晶体，是将非球面、多焦点的设计与矫正散光的圆柱相结合的一种新型人工晶体[3]，主要有一下特点：①阶梯渐近衍射的光学设计减少光线的丢失，使远焦和近焦的光学分配更加合理，减少眩光和光晕等光学干扰现象的发生。②矫正规则角膜散光。③采用疏水性丙烯酸材质，具有良好的生物相容性，人工晶体与囊袋的紧密贴附确保术后良好的稳定性。④在为患者提供良好远近视力的同时，也提供了良好的焦点深度及阅读舒适度，赋予具有规则角膜散光的白内障患者术后较为满意的全程视力[4]。⑤蓝光滤过型人工晶体，降低术后蓝视症的发生率[5]。

目前，临床治疗以外科手术为主，其中超声乳化术具有时间短、术后恢复快等优势，但高度近视患者由于晶状体混浊，导致玻璃体液化、变形，手术难度较大，且玻璃体的支撑较小，术中可影响前房的稳定性，从而影响手术效果，影响术后视力恢复，降低患者生活质量[6]。再有人工晶体在囊袋内植入后的偏心与倾斜会严重地影响球差和总像差，并影响植入的人工晶体的光学性能。而多焦点晶体的偏心和倾斜对视觉质量造成的影响要大于单焦点人工晶体[7]。而此病例采用飞秒激光辅助下手术，飞秒激光下切开的前囊口精确、正圆、居中，术后并发囊膜纤维化和不对称囊膜收缩率降低，术后人工晶体的居中性良好、倾斜率低，为进一步精确分析其视觉质量及满意度提供了保障[8-9]。

综上所述：随着人工晶体不断发展和白内障手术技术不断提高，在飞秒激光辅助下的白内障摘除术在先天性白内障合并高度近视眼中也发挥了举足轻重的作用。患者可以通过个性化选择植入人工晶体达到清晰的远、近视力，而植入双焦点散光人工晶体是一种术后效果预测性佳，可复制性，安全且有效的矫正散光的方法。而本病例也是在矫正散光后，术后残余散光减小，患者远、近视力明显提高，视觉质量良好，主观视物舒适。患者应考虑后巩膜加固术，以期减少后期眼底病变的进展，患者暂不考虑，那么后期眼底病变是否进展，晶体植入后长期稳定性还待进一步观察。

参考文献

[1]隗菱，卢奕，竺向佳.高度近视并发性白内障相关机制研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2020，20（2）：124-127.

[2]邹浩东，曹斌，刘小虎，等.微切口白内障超声乳化联合双焦点散光人工晶体植入术有效性临床观察[J].现代医药卫生，2018,34(18):2823-2827.

[3]谭亮章，张红，田芳，等.非球面多焦点散光矫正型人工晶体植入术后患者的视觉质量[J].眼科新进展，2015,35(9):861-865.

[4]冯柯，郭海科，张英郎，等.多焦点与单焦点散光型人工晶状体植入术后的视功能研究[J].中华眼科杂志.2017,53（4）：274-280.

[5]秦民安，冯梅艳.蓝光滤过型人工晶体的临床应用观察[J].山东医药，2009,49（1）：102-103.

[6]程萍，杨艳风，王伟，等.超声乳化术治疗白内障合并高度近视疗效的影响因素[J].国际眼科杂志，2020,20（2）：297-299.

[7]周琳，张健，张海霞，等，人工晶体在眼内偏心和倾斜规律的研究｛J｝.中华眼外伤职业眼病杂志，2016,38（12）：886-891.

[8]彭婷婷，王勇，鲍先议.飞秒激光前囊膜切开应用于膨胀期白色白内障吸除手术的初步报告[J].中华眼科杂志，2017,53（4）：281-287.

[9]王勇，鲍先议，周龑丽，等.飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术的初步评估[J].中华眼科杂志，2015,51（9）：689-693.

收稿日期 2022-11-4