飞秒激光辅助系统治疗晶体半脱位联合多焦点人工晶体植入术1例

张诺楠，张改秀

056000 河北省邯郸市，邯郸爱眼医院，青光眼科，专家门诊

通信作者：张诺楠；张改秀

1. 病例报告

患者男，56岁，因左眼视物不清1年于2018年11月于邯郸爱眼医院就诊，1年前无明显诱因左眼视力逐渐下降， 症状逐渐加重， 既往史：17年前左眼被驴踢伤，18年前右眼因碱烧伤就诊于河北省眼科医院，行“全层角膜移植术”。眼科检查：视力：右眼0.25，左眼0.08，双眼矫正视力不提高，右眼结膜无充血，角膜植片清亮，植片与植床对合好，可见环形斑翳，直径约7mm，前房中深，未见浮游物及房水闪辉，瞳孔圆，直径约2mm，晶体未见混浊，玻璃体未见混浊，眼底检查：视盘边界清，色可，血管走行、比例大致正常，黄斑中心凹反光可见，左眼结膜无充血，角膜清亮，前房中深，虹膜纹理清，11点-1点位虹膜根部离断，瞳孔呈”D”形，直径约4*3mm，直间接对光反射消失，晶体C3N2P1，12点-2点悬韧带断裂，可见晶状体边缘，晶体震颤，模糊可见视盘界清，色可，余窥不清。（详见图2）诊断：⑴左眼外伤性白内障⑵左眼晶体半脱位⑶左眼外伤性虹膜根部离断⑷右眼角膜移植术后。治疗：患者要求术后拥有良好的近视力，和患者沟通手术风险及可能出现的并发症，经患者同意，于2018年11月26日行左眼飞秒激光辅助白内障超声乳化+张力环植入+多焦点人工晶体植入+虹膜根部离断修复术。手术过程如下：患者仰卧于手术台行飞秒激光，因晶体向鼻下方移位，故前囊口向鼻下方移动，多保留颞上方囊袋，激光完成后，患者仰卧于手术台手术显微镜下观察晶体脱位面积，12-3点可见晶体边缘，撕囊镊夹出激光后的前囊，在1点位用虹膜拉钩固定囊袋，使用Laureate爱尔康超声乳化仪，进行晶体超声乳化，负压400mmHg，流速38cc/min，能量60%，超乳时间17s，术中降低瓶高至60cm，减小灌注压，减少对悬韧带的损伤，超乳完成后，前房及囊袋内注入粘弹剂，植入张力环（13mm）撑开囊袋后，植入人工晶体，调整位置，前房注入稀释后卡巴胆碱注射液（1：1）1ml，瞳孔恢复约4mm，于12-2点位做以穹隆为基底的结膜瓣，距角膜缘1mm做巩膜板层切口，用10-0 线缝合虹膜根部，虹膜复位后，清除粘弹剂形成前房，眼压Tn。

左眼术后第一天，远视力：0.8   +0.50-0.50*180=1.0近视力0.6   +0.50-0.50*180=0.7，结膜下可见片状出血，角膜清亮，前房中深，房水闪辉（+），虹膜纹理清，上方虹膜1点位可见根部离断，余点位已复位，瞳孔呈梨形约4*5mm，直间接对光反射消失，人工晶体位正。（详见图3）。

左眼术后三个月，远视力：0.7    +1.00-0.75*117=0.7 ，近视力0.6   矫正不提高 ，角膜清亮，前房中深，虹膜纹理清，上方虹膜1点位可见根部离断，瞳孔呈梨形约4*6mm，直间接对光反射消失，人工晶体位位正，余情况同前。（详见图4）。

图1：

图2：

图3：

图4：

2. 讨论   

针对外伤性白内障伴晶体半脱位患者，手术中存在改为人工晶体悬吊手术的可能性，医生会考虑患者术中风险及术后视力不佳情况，植入多焦点人工晶体如果位置不居中，可能无法发挥出功能晶体的作用，术后视力不理想，故多数医生会建议患者植入单焦点人工晶状体，在手术医生技术娴熟的前提下，可以考虑给患者植入多焦点人工晶体。飞秒激光（femtosecond，FS）是一种近红外线光，波长1053nm，以脉冲形式运转，其脉冲持续时间非常短，只有几个飞秒。但是角膜切口、晶状体前囊膜口制作，甚至劈核都是通过设定程序后，由电脑代为完成的。^［1］

撕囊被认为是白内障手术最重要和最具有挑战性的一步。对于存在部分悬韧带离断的晶状体不全脱位，手工撕囊的向心性拉力可能会加重悬韧带离断的范围。飞秒激光前囊膜切开没有向心性拉力，悬韧带不会进一步离断。^［2］撕囊的大小、形状和位置是手术成功的决定因素。小的撕囊能导致前囊膜纤维化和远视性飘移，也能引起人工晶状体（intraocular lens ，IOL）的倾斜、旋转、不共轴和后囊混浊。^［3］不对称、偏中心、太小或者太大的撕囊在植入散光、多焦或者是调节性的IOL时有很大的影响。手工撕囊通常以瞳孔为参照，这样常常会增加撕囊的不对称性。应用飞秒激光，医生在扫描的囊膜上会有精确的目标进行撕囊。另外，相比较于人工撕囊，飞秒激光的撕囊不仅在大小和形状上更精确，而且更有张力，^［4］也就是说飞秒激光制作的囊袋，可以承受更大的外力，这在实验室猪眼的研究中已经得到证实。^［5］

对于特殊的复杂病例，如晶状体脱位、晶状体悬韧带松弛、外伤性白内障、皮质液化型白内障等，其具有独特的优势。^［6］所以术中使用飞秒激光辅助白内障手术系统，会减少撕囊对悬韧带的损伤，使前囊正圆、居中，相对来说会拥有良好的有效人工晶体位置，但是手术操作应注意以下几点：1.在行飞秒激光前，移动前囊口的位置，尽可能多的保留脱位处的前囊2.超声过程中保持稳定的前房，减少前房涌动，减少手术过程中灌注头反复出入前房，术中降低平高，减小眼内压，减少对悬韧带的损伤。4、最大程度的水分离，可使晶体向前翘脱出囊袋，减少超乳操作囊袋损伤的风险性。

参考文献

[1] 刘铮，谭少维，刘金华，等.白内障手术技术的研究进展［J］.广西医科大学学报.2015,32(3):516-518.

[2] 孙智勇，颜华.飞秒激光在白内障手术中的应用进展［J］.眼科新进展，2021，41（1）：94-97. doi：10.13389 ／j.cnki.rao.2021.0020

[3] Lakshminarayanan V,Enoch   JM,Raash T,Crawford B,Nygaard RW.Refractive changes induced by intraocular lens tilt and longitudinal displacement[J].Arch Ophthalmol，1986,104（1）：90-92

[4] Nagy Z,Takacs A，Filkorn T,Sarayba M.Initial clinical evaluation of the intraocular femtosecond laser in cataract surgery [J].J Refract Surg ,2009,25(12):10053-10060

[5] Auffarth GU,Reddy KP ,Ritter R,Holzer MP,Rabsilber TM.Comparison of maximum applicable stretch force after femtosecond laser-as-sistedand manual anterior capsulotomy[J].J cataract Refract Surg,2013,39(1):105-109.

[6] 刘奕志.应当客观评价飞秒激光在白内障摘除手术中的应用.中华眼科杂志2016年2月第52卷第2期

收稿日期：2021-4-28