病例报告模版

病例的选择----病例的特殊性是什么？撰写病例报告的必要性是什么？

（1）罕见病：超出了教科书的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，经文献数据库检索未见报道；

（2）合并症：两种或两种以上少见病并发于同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起；

（3）疑难病：某些病例的症状、体征、临床表现或转归与现有公知公认的知识不符，可能为医生提供新的病理、病因或治疗机制的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其他干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。

标题

标题应体现研究类型为“病例报告”或“病例家系报告”，同时体现本病例的症状、诊断、检查和干预等相关的内容。题目类型“【特殊性】+【疾病名称】一例”，例如《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诱发剖宫产术后心力衰竭一例》；“【特殊遗传性状】的病例家系报告”，例如《遗传性中国北方地区地中海贫血的病例家系报告》

张三¹ 李四¹

¹邯郸爱眼眼科医院白内障科，河北邯郸056000

引   言(200字以内)

白塞病（Behcet’s disease，BD）又称为贝赫切特综合征，由Behcet^[1]于1937年首次报道，是一种全身免疫性系统疾病，属于血管炎的一种，其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等。当神经系统受累时称为神经白塞病（Neuro-Behcet’s disease，NBD）（保证每个英文简写，包括图表当中，在第一次出现时都有其对应的中文和英文全称），发生率约为6%^[2]，是白塞病最严重的表现之一。我们报道1例以脑膜脑炎为主要表现的神经白塞病，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。（确保所有参考文献全部顺序引用，引用文献序号用上标表示；文献[12]……，用这种形式说明文献内容时，应为非上标格式）

引言建议包括以下内容：

1）本疾病的定义；

2）本例患者的特殊性；

3）本项患者研究结果的意义。

此外，引言切忌与摘要、结论重复；不能出现图、表以及公式；文字描述要客观，不能出现“首次”“第一”等主观性强的词。

临床资料

（按照以下格式撰写，出自影像科、病理科等非治疗科室的文章可以适当简写治疗和结果部分，但仍应对治疗和结果有所体现）

一、一般资料

按照临床入院病历顺序撰写。患者主诉、症状体征、持续时间、缓解方式、就医史（包括自行治疗过程）。患者家族史、冶游史、手术史等。

（1）注意患者隐私权，除非病例报告必要内容，其他内容均要为患者保密，患者照片需要进行必要遮挡。

（2）解释疾病诊治中的发现、诊断难点，以及如何影响决策。

（3）切勿将临床病例资料直接复制粘贴，需将内容总结概括成文，体现临床思维。

二、检查

提供有助于了解病情的主要检查结果，结果可以是文字、数据或图片。所有对制定治疗方案起关键作用的检查均需要充分讨论，包括该检查的局限性。

三、诊断与鉴别诊断

所有获得的诊断都需要明确的诊断标准和证据证实。

对于疑难病例，应该总结会诊结果。

四、治疗

包括干预类型（如药物、外科治疗、预防、自我护理）、干预方案（如剂量、强度、持续时间），如改变了干预措施，需说明改变干预措施的理由及证据。

五、治疗结果、随访及转归

应说明随访时间，提供尽可能获得的随访数据，并说明患者最终转归（痊愈、死亡、缠绵、后遗、复发），这会让读者对治疗结果有一个清晰的理解。

讨    论

这是病例报告最重要的部分——您希望读者在面对他们自己的患者时能够回忆起您的文章中的哪些内容。最终诊断是如何被梳理出来的？本例患者诊断的难点是什么？从本例患者诊治中您获得的主要经验是什么？说明如何和为什么采取本文中的治疗决定，以及所获得的教益。同时应避免提出不成熟的观点和不足以为自己的资料所支持的结论。

讨论应包括对类似已发表案例的简要回顾，如果未见报道的病例需要补充鉴别诊断的讨论。在讨论里可以简要描述其病理和损伤机制、诊断途径和报道该病例的价值所在。着重讨论新的、重要的结论。不必重述在前面详述过的数据。简短的相关临床指南的总结也非常重要。这通常是文章最重要的部分，需要进行实质性的讨论。

切勿简单重复摘要和引言。不要以1）、2)、3）形式简单罗列前文已经写出的结论。

结论中不建议出现图、表、公式。

参考文献

1. 仅引用必要的相关文献（尤其是类似的病例报告）。参照中华医学会杂志社《参考文献著录格式》。

2. 作者姓名、文献题目、期刊名/会议名、年卷期、起止页码等信息要全

3. 参考文献列表中不得有重复文献，需注意查重

4. 参考文献在文章必须是上角标，连续的两条参考文献中间也需用“-”链接，如[1-2]。

参照“中国临床案例成果数据库”编写本模版

2023年6月8日

科研组